Dados do Trabalho

Título

Papel do teste de exercício utilizando o protocolo Brugada no diagnóstico e prognóstico da síndrome de Brugada

Introdução e Objetivo

A morte súbita (MS) no esporte é um evento devastador. A maioria das mortes cardíacas súbitas é atribuível à doença arterial coronariana aterosclerótica e geralmente se manifesta em indivíduos acima da quarta década de vida. As cardiomiopatias primárias e as canalopatias iônicas são as principais causas de MS em jovens (<35 anos).

A síndrome de Brugada (SBr) é uma canalopatia com apresentação eletrocardiográfica caraterizada por elevação em cúpula do segmento ST maior ou igual a 2mm, seguida por uma onda T negativa com pouca ou nenhuma separação isoelétrica, em uma ou mais derivações precordiais direitas (tipo 1). Ela pode ocorrer espontaneamente ou após um teste provocativo, bem como na ausência de cardiopatia estrutural. O objetivo deste trabalho é ressaltar o papel do teste de exercício (TE) utilizando o protocolo Brugada para o diagnóstico e prognóstico da SBr através de um caso clínico.

Casuística e Método

Descrição de um caso clínico

Resultados

Paciente masculino de 24 anos de idade, esportista, negava uso drogas. Previamente, relata cerca de 10 episódios sincopais por ano, com duração de 15 segundos, por vezes com pródromos. A maioria dos eventos ocorreu após o esforço físico, porém, havia relatos de episódios em repouso. Referiu melhora com as manobras de contrapressão. Na família, um irmão e primos da mãe com MS. Em relação à propedêutica armada, não havia alterações no eletrocardiograma (ECG); teste genético sem variantes para Brugada; estudo eletrofisiológico não induziu arritmias; Tilt teste positivo para síncope vasovagal.

Foi solicitado teste de esforço com protocolo Brugada:
• Velocidade e inclinação da esteira rolante: segundo protocolo escalonado de Ellestad ou Bruce;
• Esforço máximo até a exaustão;
• Recuperação passiva em decúbito dorsal horizontal (deitar rapidamente) e permanecer monitorizado até o 6º minuto;
• Registros ECG repouso em pé: 1 convencional (Mason Likar modificado) e 1 em derivações precordiais direitas (DPD) altas; ECG em repouso deitado: 1 convencional e 1 em DPD altas; esforço: DPD altas em cada estágio e no pico do esforço; recuperação: DPD altas até o 6º min.

Posicionamento em DPD altas dos eletrodos no Protocolo Brugada: V1 mantido no 4º EIC a direita, V2 mantido no 4º EIC a esquerda, V3 no 3º EIC a direita, V4 no 3º EIC à esquerda, V5 no 2º EIC a direita, V6 no 2º EIC a esquerda.

Resultado de teste de esforço (Ellestad): teste submáximo, considerado positivo para alterações ECG de Brugada tipo 1 desde o pico do esforço. Presença de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada no esforço, sem instabilidade hemodinâmica.

Na sequência, paciente foi internado e realizado ablação endocárdia e epicárdica da via de saída do ventrículo direito e implante do CDI.

Discussão

Em pacientes com predisposição genética, fatores moduladores têm um papel crucial na variação do ECG contribuindo para a alteração do segmento ST. Bradicardias e aumento do tônus vagal podem elevar o segmento ST e desencadear arritmias por reduzir as correntes de cálcio. O TE provoca, em sua fase de recuperação inicial, uma descarga vagal significativa e, posteriormente, a inibição simpática gradual. As DPD altas aumentam a sensibilidade diagnóstica da SBr ajudando a desmascarar o padrão Brugada tipo 1 e a gerar um incremento diagnóstico em comparação ao posicionamento padrão dos eletrodos. O paciente tinha diferentes exames sem alterações sugestivas da SBr, porém a suspeita clínica levou à solicitação do TE com protocolo Brugada sendo evidenciado padrão tipo 1 além de taquicardia ventricular, fator prognóstico que determinou as posteriores condutas no tratamento.

Conclusão

O TE é uma ferramenta custo efetiva amplamente disponível e crucial para o diagnóstico e prognóstico da SBr. É muito importante o conhecimento e a divulgação do protocolo Brugada pois oferecem oportunidades de evidenciar o ECG com padrão de Brugada tipo 1. Isso permite intervenções oportunas e o tratamento apropriado, além de reduzir as chances de morte súbita e outras complicações.